【彭金隆 教授】實支實付保單關鍵在專業核保而非張數!

發佈日期 / 2019-10-29彭金隆 教授-國立政治大學
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【彭金隆 教授】實支實付保單關鍵在專業核保而非張數!

〈本專區由YAHOO邀約採訪編輯〉

我國在1995年全民健保開辦後,醫療險險種就開始分流,因為原來醫療險大都是實支實付,但因為健保開辦後,反而是日額型成為主流。健保開辦後大多數醫療費用都會給付,若是購買實支實付保單,必須檢附收據才能獲得理賠。全民健保後互補式的日額型醫療險開始盛行,因此採定額給付的方式就成為醫療險的主流。但隨著現在健保的自負額、自費項目愈來愈多,很多消費者發覺買日額的保障不夠,所以市場上實支實付就又開始逐漸抬頭。

實支實付險原本大都只能做正本理賠,正本理賠比較符合保險上所謂的損害填補原則的要求,但損害填補原則在人身保險本來就不是一個絕對的,於是慢慢的就有些保險公司開始在合理的範圍內,即使提示副本,也可以接受給予理賠。雖然有人質疑這樣會違反損害填補的概念,但生一場病很難說損失只有收據上的醫療費用,如果有人去挑戰實支實付違反損害填補原則,就會有更多人可以質疑日額型醫療險也違反損害填補原則。

目前市場上有些公司可以收副本,但有些保險公司做正本理賠,形成了兩套作法,慢慢很多人知道這件事情後,發現透過多買幾張實支實付保單,就可以達到高額理賠的效果,特例一多當然就引起主管機關的關注,為了擔心引發道德風險的疑慮,金管會就訂出一個以限量三張的方式管理。但對於有心要規避、想要取得高額保險金的人,這樣的效果還是有限的,因為即使只有3張還是可以買很高額,但對沒有惡意,只是不小心多買幾張的人就很冤枉,有可能沒注意到這個規定,或許是基於人情買了3張小額保單以後,反而無法購買導致保障不足的問題。

用張數來限制的方式,好處是管理執行上比較容易,但可能不是真的符合民眾的需要!這是一個專業核保的問題!而不僅是一個數目的問題。用張數又不限金額,也不看各種條件本來就會限制到一些不該被限的人,也會讓一些本來要防堵的人不會被影響到。理論上應該把權力交給核保人員,有專業的核保人員可以根據當事人身體與投保狀況、購買動機以及財務狀況等多方考量,如覺得有道德風險疑慮的話,那自然就不會承保,即使他沒買過任何一張也不應承保。

但目前因為市場競爭的關係,有時候專業不見得能夠發揮,在市場上拿不出其他辦法,而尊重專業核保又不是每家公司都能落實的前提下,現階段金管會只好拿出這個方法,看看是否能降低違反道德風險的案例。但監理制度上,還是要保有一些彈性會比較好,如果專業核保有特別考量與證據,還是有彈性不受3張的限制,否則一刀切的缺點不少。

目前這個話題成功地引起大眾對保險公司核保上的注意,再來又限制只能買3張,道德風險自然是會被抑制,雖然對於道德風險會有抑制作用,但缺點是可能會干擾到真的有需求的人!

為了要抑制少數人道德風險的問題,但是可能擋到更多沒有這個意圖的良善客戶,所以還是要開放專業核保的空間比較好。如果保險公司經過仔細評估,只要能夠合理舉證,應該不要受到這個限制,例如一個客戶明明有30萬元的醫療缺口,但只買了10萬元的保障,雖然已經買了3張,那也不應該一定加以限制;反之,若有道德風險的顧慮,即便只買1張也不該,專業核保才是把關的重點,數目反而是次要的。

彭金隆 教授-國立政治大學
現任政大風險管理與保險學系系主任、金融科技研究中心保險科技實驗室執行長,Cardif銀行保險研究中心主任。曾任財團法人交通事故特別補償基金監察人、金融消費評議中心董事、台灣風險與保險學會秘書長、金管會人身保險保單審察委員、金融總會副秘書長;研究專長為保險市場、銀行保險、金融控股公司、保險科技與保險監理法規與制度等。
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